各種保険を適用できるケースや症状
INSURANCE TREATMENT
受傷原因や時期がはっきりしているケガや交通事故の負傷、通勤中や業務中の労働災害などに対しては、ご加入中の保険を適用できる場合があります。しかし、初めて経験される方は「私の場合はどうだろうか」「どの保険が適用できるのだろうか」と疑問や不安をお感じになるかもしれません。どのようなケースでどんな保険を適用した施術をお受になれるかについてご説明いたします。
整骨院で各種健康保険が適用となる場合
整骨院で使える保険
保険施術には、次のような保険を使うことが可能です。
・健康保険(協会けんぽ、組合保険)
・共済保険
・国民健康保険
・退職者医療保険
・後期高齢者医療保険
・船員保険
その他にも、生活保護による医療扶助なども利用できます。
保険施術と自由施術の違いについて
整骨院(接骨院)では、保険が適用される「保険施術」と、保険適用外の「自由施術」とに分けられます。それぞれの違いやメリットなどについてご紹介いたします。
・「保険施術」とは
「保険施術」とは、健康保険法などにより定められた適用範囲内の施術を指します。受付で保険証を提示し、保険の取り扱いによる施術内容を記載した「療養費支給申請書」を確認し納得した上で署名・捺印をしていただくことで、施術にかかる一部金額を健康保険が負担してくれます。院により施術内容は異なりますが、施術の最低金額が定められているため、その範囲内での施術が可能となります。
※負担割合は年齢や所得により異なります。
・「自由施術」とは
「自由施術」とは、保険適用外となり施術にかかる金額は全て自己負担となります。自由施術の大きなメリットとしては、保険施術では扱えない筋肉疲労や慢性痛などの施術が可能な点です。保険が使えないため施術費用は全額負担になりますが、施術メニューに限りがないため、身体の不調に合わせた施術を制限なく交通事故のケガには自賠責保険が適用となります。
自賠責保険とは
自賠責保険は、車やバイクを使用する全ての所有者に加入義務がある損害保険です。加入をしていなければ車検が通らず一般道も走行できないため、「強制保険」とも呼ばれています。
・自賠責保険の目的
自賠責保険は、事故によりケガをした被害者を救済することを目的としています。そのため、自賠責保険で補償されるのは「他人」のみで、運転手や車両所有者のケガは補償されません。自分がもしも事故に巻き込まれて被害者になった場合、そのケガの施術費用については相手(加害者側)の自賠責保険が補償してくれます。
自賠責保険が適用される具体例
自賠責保険は、次のような場合のケガに適用されます。
・自分が事故の被害者になった場合のケガ
・自分が事故の加害者になってしまった場合の、相手側(被害者)のケガ
・信号待ちでバイクを停車中に、後ろから車に追突されて起きたケガ
・自分が運転する車が単独事故を起こした場合の、同乗者のケガ
交通事故によるケガは、事故による興奮状態からすぐに痛みを感じない場合がありますが、大きなダメージを負っていることも多いです。また、受傷後何週間も経過してから、病院や整骨院を受診しても「事故との関係性」が認めらず保険が適用とならない場合があります。事故の大小にかかわらず必ず病院に受診し検査を行うようにしましょう。
労災保険とは
労災保険とは、業務中や通勤中のケガや病気、障がい、死亡などに対して、本人やその遺族のために必要な保険給付を行う制度です。労働者が安心して働くことができるよう、雇用主に加入が義務付けられており正社員だけではなく、パートやアルバイトも対象となります。労災は「業務災害」と「通勤災害」の2つに分けることができます。
業務災害とは
業務災害とは、業務中に起こったケガや病気・障がい・死亡を意味します。出張や社用による外出中であったり、残業や休憩中に発生したケガなどにも業務災害が適用されます。しかし、業務が原因でない場合や私的行為により発生したケガなどについては補償されません。
業務災害が適用される場合:具体的に、次のような場合に業務災害が適用されます。
・工場で作業中、ベルトコンベアーに指を挟まれて負傷した。
・出張先で事故に巻き込まれ、ケガを負った。
・会社の階段の手すりが壊れていたせいで転倒し、足首を捻挫した。
業務災害が適用されない場合:次のような場合には、業務災害が適用されません。
・休憩中、自分の吸っていたタバコの火で火傷を負った。
・ヒールの高い靴を履いていたせいで、会社の階段でバランスを崩してケガをした。
通勤災害が適用される場合:
・自宅から通勤途中、事故に巻き込まれてケガをした。
・社用車で営業先に向かう途中、事故に遭ってケガをした。
・出張先でタクシーに乗車中、後ろから車が突っ込んできてケガをした。
上記のような場合に、通勤災害が適用されます。しかし例外として、厚生労働省令で定める「日常生活上必要な行為であり、やむを得ない事由により行うための最小限度のもの」である場合は、たとえ合理的な経路ではなくとも認められることがあります。例えば、通院や選挙、日用品の購入、子どもの送迎などは「日常生活上必要な行為」となり、通勤経路として認められています。
通勤災害が適用されない場合:次のように、私的な行為で発生したケガなどは通勤災害が適用されません。
・会社帰りに居酒屋に飲みに行き、店からの帰宅途中にケガをした。
・友人の家から出勤をして、その途中に事故に遭ってケガをした。